Приложение 3. Акт проверки муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Нижнетавдинского муниципального района Тюменской области от 29 сентября 2016 г. N 98 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 29 сентября 2017 г.)

          Администрация Нижнетавдинского муниципального района

        (наименование органа государственного контроля (надзора)

                   или органа муниципального контроля)

________________________                         "____"__________20___ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

___________________ часов

(время составления акта)

                            АКТ ПРОВЕРКИ

             муниципального контроля юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена  (плановая/внеплановая,  документарная/выездная проверка в

отношении: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки: _______________________________________

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

     осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по

                            нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                            муниципального контроля)

     С  копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                            прокуратуры)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

     в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

            организаций указываются фамилии, имена, отчества

   (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

     экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

            аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                          выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

    представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

   проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                    проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены    нарушения    обязательных   требований  или  требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля    (надзора),   органов  муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Журнал    учета    проверок    юридического   лица,  индивидуального

предпринимателя,    проводимых    органами    государственного   контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля,  отсутствует (заполняется

при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

                                        _________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                             представителя)

                                             "___" ______________ ____ г.

                                              ___________________________

                                                       (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

 (Обратная сторона акта проверки соблюдения земельного законодательства)

                                   Схема

                расположения земельного участка, размеры

              и результаты обмера, площадь, особые отметки

                                  (Масштаб)

Подпись лиц, проводивших обмер: ___________________________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

                                ___________________________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)

Присутствующий _______________________________________________

                       (подпись) (расшифровка подписи)