Приложение N 1. Заявление о перечислении целевых средств на расчетный счет страховой организации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 11 апреля 2017 г. N 127-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
из средств областного и федерального
бюджетов на возмещение части
затрат сельскохозяйственных
товаропроизводителей на уплату
страховых премий по
сельскохозяйственного страхования
(с изменениями от 11 апреля 2017 г.)

                                              Заместителю Губернатора,

                                              Директору Департамента

                                              агропромышленного комплекса

                                              Тюменской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ НА РАСЧЕТНЫЙ СЧЕТ СТРАХОВОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

     Прошу   предоставить  государственную  поддержку  в  соответствии  с

Положением  о  порядке  предоставления  субсидий  из средств областного и

федерального  бюджетов  на  возмещение  части затрат сельскохозяйственных

товаропроизводителей    на    уплату    страховых   премий  по  договорам

сельскохозяйственного      страхования,    утвержденным    постановлением

Правительства  Тюменской области от 30.12.2015 N 638-п, в виде субсидии в

области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

путем   перечисления   целевых   средств   на   расчетный  счет страховой

организации.

Полное наименование заявителя: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: ______________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН __________________________________ ОКТМО ____________________________

Реквизиты страховой организации: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявленная сумма субсидии: _____________ (_________________________) руб.

                                              (сумма прописью)

Перечень подтверждающих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю:

     а) достоверность информации, указанной в предоставленных документах;

б) ______________________________________________________________________:

                      (наименование заявителя)

     -  не  находится  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, а также в

отношении  него  в  арбитражном  суде  отсутствует производство по делу о

несостоятельности (банкротстве);

     -    не  имеет  просроченной  задолженности  по  возврату  в  бюджет

Тюменской  области субсидий, предоставленных в том числе в соответствии с

иными    нормативными   правовыми  актами,  регулирующими  предоставление

государственной  поддержки  сельскохозяйственного  производства Тюменской

области  и просроченной задолженности перед бюджетом Тюменской области по

ранее предоставленным бюджетным средствам на возвратной основе;

     -  не  является иностранными юридическими лицами, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов.

     -  не является получателем средств областного бюджета в соответствии

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Тюменской области на указанные

цели.

      - является членом ревизионного союза ____________________________*.

                                               (наименование союза)

     2.        Обязуюсь      предоставить    возможность    осуществления

контрольно-счетным  органом Тюменской области проверки соблюдения условий

получения субсидий;

     3.  Даю  согласие  на  осуществление  Департаментом  АПК  и органами

государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения Получателем

субсидии условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Руководитель:            _____________ __________________________________

М.П. (при наличии печати)  (подпись)               (Ф.И.О.)

Дата ______________

Регистрационный номер и дата заявки: N __________ от ____________________

(заполняется Департаментом АПК Тюменской области)

     <*>       Заполняют    сельскохозяйственные    производственные    и

потребительские кооперативы.