Приложение 4. Заявление о снятии с учета в целях предоставления служебных жилых помещений, жилых помещениях в общежитии

Приложение 4
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                 ________________________________________

                                   фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 ________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                                 ________________________________________

                                     при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                                 ________________________________________

                                         жительства, телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                                 ________________________________________

                                         указываются по желанию заявителя

                                Заявление

                                             Дата: ______________________

     Прошу  снять  меня  с  учета  в целях предоставления служебных жилых

помещений, жилых помещениях в общежитии

        (нужное подчеркнуть)

Подписи заявителя _______________________ (подпись) (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

___________________ /ФИО/ ____________ (должность) ____________ (подпись)

Дата ____________ вх. N ____________