Приложение 2. Форма заявления о заключении соглашения об установлении сервитута

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 15 мая 2017 г. N 175-пк в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая 2017 г.)

                            Форма заявления

          о заключении соглашения об установлении сервитута(1)

                                                            В департамент

                                 земельных отношений и градостроительства

                                              Администрации города Тюмени

     Сведения о заявителе:

     полное наименование  юридического лица (фамилия, имя и (при наличии)

отчество гражданина): __________________________________________________;

     адрес   места   нахождения   юридического   лица   (место жительства

гражданина): ___________________________________________________________;

     государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации  юридического   лица   в   едином   государственном   реестре

юридических лиц (ОГРН) (за исключением случаев, если заявителем  является

иностранное юридическое лицо) __________________________________________;

     реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя  (в  случае,

если заявление подается физическим лицом): ______________________________

________________________________________________________________________;

     контактная информация: номер телефона _____________________________,

адрес электронной почты _________________________________, почтовый адрес

для связи с заявителем _________________________________________________.

     Прошу заключить  соглашение об установлении  сервитута  в  отношении

земельного участка (части земельного участка)

кадастровый номер: ______________________________________________________

адрес (местоположение) земельного участка: ______________________________

_________________________________________________________________________

площадь: ________________________________________________________________

срок действия сервитута: ________________________________________________

цель установления сервитута: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выбранный способ направления уведомления отметить знаком "Х"(2)	Электронной почтой	Почтовым отправлением
Способ направления уведомления о получении заявления и (или) уведомления об отказе в приеме заявления с указанием допущенных нарушений требований, в соответствии с которыми должно быть представлено заявление

выбранный способ направления результата отметить знаком "Х"(2)	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата

Представитель заявителя _________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя действовать от имени заявителя)

"____" _______________ 20__ _____________________________________________

                              (подпись заявителя или доверенного лица)

______________________________

     (1)  - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с

отражением  информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи

заявления  при  личном  обращении  в  Департамент, или в электронном виде

посредством электронной почты, или посредством почтового отправления);

     (2)  -  заполняется  в  случае  подачи  заявления  о  предоставлении

муниципальной  услуги  в  электронном  виде посредством электронной почты

(за  исключением  результата  предоставления муниципальной услуги в форме

подписанного  директором  Департамента проекта соглашения об установлении

сервитута, который направляется посредством почтового отправления).