Приложение N 9. Заявление о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 14 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 13-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 9
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче удостоверения инвалида о праве на льготы

Я,______________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                   (на основании записи в паспорте)

прошу выдать удостоверение инвалида о    праве    на    льготы    (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина _________________________________,

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Интересы  гражданина    представляются    на    основании    (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

Почтовый адрес (электронный адрес), на  который   необходимо   отправлять

уведомление о выдаче дубликата удостоверения: ___________________________

________________________________________________________________________.

к заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность  сообщаемых   мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____"__________ 20 __г. ______________________

        (дата)                (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - -

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

               Расписка-Уведомление о приеме документов

         для получения удостоверения инвалида о праве на льготы

Заявление _______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)