Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии лицам, имеющим заслуги перед Тюменской областью

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 15 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 9-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 16 января,
15 мая 2013 г., 3 апреля 2018 г.)

                                       В департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                об установлении доплаты к пенсии лицам,

                имеющим заслуги перед Тюменской областью

     Я, _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                                      (согласно регистрации)

фактическое проживание _________________________________________________,

Телефон ___________________________ Электронный адрес ___________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (наименование)

_________________________________________________________________________

заполняется в  случае представления  интересов гражданина, имеющего право

                  на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (ФИО, дата рождения, адрес места жительства гражданина,

                        чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

     (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Прошу   установить  мне  /представляемому  мной  гражданину  (нужное

подчеркнуть) доплату к пенсии за заслуги перед Тюменской областью.

     Заявляю,  что я/представляемый мной гражданин оплачиваемой работы не

имею  /не  имеет,  предпринимательской  деятельностью  не  занимаюсь  /не

занимается.

     О  поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской

деятельностью  обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения

или  учреждение  социального обслуживания по месту жительства в течение 5

рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

     К заявлению прилагаю:

     1.    документы    о    государственных  наградах  или  о  получении

персональной пенсии союзного или республиканского значения:

     а) ________________________________________________________________;

     б) ________________________________________________________________.

     2. копию трудовой книжки.

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Сообщаю,  что  я  /представляемый  мной  гражданин являюсь /является

получателем    пенсии    по  старости  (инвалидности)  в  соответствии  с

Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"

с _______________________________________________________________________

                      (указать дату назначения пенсии)

     Прошу выплачивать доплату к пенсии через ___________________________

_________________________________________________________________________

    (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес* ___________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.            ___________________________________

                                             (подпись заявителя)

___________________________   ___________________________________________

 (дата принятия заявления)        (подпись лица, принявшего заявление)

                             (линия отрыва)

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________ об установлении

доплаты   к  пенсии   за  заслуги  перед   Тюменской   областью   принято

"___" _________________ 20__ г. и зарегистрировано по N _________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)

     *  На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или) путем оправки сообщения на электронный адрес заявителя, в случае

указания его при подаче заявления.