Приложение 3. Заявление о возмещении расходов на оказание услуг по погребению умершего реабилитированного лица

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 17 июня 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 6 июня 2018 г. N 32-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
(с изменениями от 5 июля, 27 ноября 2013 г.,
6 июня 2018 г.)

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                     (указывается наименование управления

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о возмещении расходов на оказание услуг

           по погребению умершего реабилитированного лица

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

                                                (наименование)

прошу  возместить  расходы  на  оказание  услуг  по  погребению  умершего

реабилитированного лица ________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

проживавшего по адресу: ________________________________________________,

дата смерти: ___________________________________________________________.

     Прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Прошу произвести выплату через: ____________________________________

      (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

     Почтовый  адрес  (электронный  адрес)  для направления уведомления о

принятом решении* _______________________________________________________

     Я  проинформирован  (а)  о  порядке  возмещения расходов на оказание

услуг по погребению умершего реабилитированного лица.

     Я  предупрежден  (а)  об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________          Подпись заявителя _________________

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

_______________20___ года и зарегистрированы под N ______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                               Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л.

принято "___"_____________20__ года и зарегистрировано под N ___________.

______________________     __________________________

(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ______________________________

     *  На  почтовый  адрес  заявителя  уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.