Приложение N 2.1. Заявление о возмещении расходов на оплату услуг связи

Информация об изменениях:

Приложение 6 дополнено приложением 2 с 18 июня 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 7 июня 2018 г. N 34-р

Приложение N 2.1
к Регламенту

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

              О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ УСЛУГ СВЯЗИ

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о возмещении расходов на оплату услуг связи

     Я, _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество без сокращений)

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                             (вид документа)

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

      имеющего право на возмещение расходов на оплату услуг связи,

                              третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

     Я являюсь/представляемый мной гражданин является (нужное отметить):

     /-\

     \-/ ветераном труда

     /-\

     \-/  лицом,  проработавшем  в  тылу в период с 22 июня 1941 по 9 мая

1945;

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить    возмещение  расходов  на  оплату  услуг  за

пользование (нужное подчеркнуть):

     - квартирным проводным телефоном;

     - радиотрансляционной точкой;

     -  коллективной  телевизионной  антенной,  за исключением антенн для

приема сигналов спутникового или кабельного телевизионного вещания

     Контактный телефон _________________________________________________

     Способ выплаты (нужное отметить):

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи

     /-\

     \-/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

     /-\

     \-/ на счет в банке

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <1>:

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________