Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения участника вооруженных конфликтов

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 14 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 13-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 5
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о выдаче удостоверения участника

                          вооруженных конфликтов

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                   (на основании записи в паспорте)

прошу выдать удостоверение участника   вооруженных   конфликтов   (нужное

подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Интересы  гражданина    представляются    на    основании    (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

Сведения о справке, выдаваемой уполномоченным государственным органом,  о

выполнении гражданином задач в условиях чрезвычайного положения  или  при

вооруженных конфликтах: _________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес), на  который   необходимо   отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность   сообщаемых   мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

               Расписка-уведомление о приеме документов

      для получения удостоверения участника вооруженных конфликтов

Заявление _______________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)