Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 14 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 13-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,

          признанного пострадавшим от политических репрессий

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                      (на основании записи в паспорте)

прошу выдать удостоверение  реабилитированного   лица/лица,   признанного

пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Интересы    гражданина    представляются    на   основании   (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

Почтовый адрес (электронный адрес), на  который   необходимо   отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе о реабилитации гражданина  или   о   признании   его

пострадавшим от политических  репрессий,    выдаваемые    уполномоченными

государственными органами: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность   сообщаемых   мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

            о приеме документов для получения удостоверения

                   реабилитированного лица или лица,

           признанного пострадавшим от политических репрессий

Заявление _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

______________ __________________________________________________________

   (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)