Приложение N 2. Заявление об установлении доплаты к пенсии Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям Социалистического труда, Героям Труда Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы и трудовой Славы трех степеней, тремя и более медалями "За отвагу"

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 4 февраля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 24 января 2018 г. N 1-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 24 января 2018 г.)

                                                            В Департамент

                                                     социального развития

                                                        Тюменской области

                                Заявление

        об установлении доплаты к пенсии Героям Советского Союза,

      Героям Российской Федерации, Героям Социалистического труда,

  Героям Труда Российской Федерации и лицам, награжденным орденами Славы

    и трудовой Славы трех степеней, тремя и более медалями "За отвагу"

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________________________________________

Проживающий (ая) по адресу (согласно регистрации) _______________________

_________________________________________________________________________

фактическое проживание _________________________________________________,

Телефон ___________________________ Электронный адрес ___________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________ (наименование)

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется в случае представления интересов гражданина,

          имеющего право на доплату к пенсии, третьим лицом

представляю интересы гражданина _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ФИО, адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

     В  соответствии  с  Законом Тюменской области от 07.10.1999 N 138 "О

доплате  к  пенсии  Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,

Героям  Социалистического  Труда,  Героям  Труда  Российской  Федерации и

лицам,  награжденным орденами Славы и Трудовой Славы трех степеней, тремя

и  более  медалями  "За  отвагу",  проживающим в Тюменской области" прошу

установить  мне  доплату  к  пенсии и сообщаю, что оплачиваемой работы не

имею, предпринимательской деятельностью не занимаюсь.

     О  поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской

деятельностью  обязуюсь  сообщить  в управление (отдел) социальной защиты

населения по месту жительства.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сообщаю, что являюсь получателем пенсии по старости   (инвалидности)    в

соответствии с Федеральными законами от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О  страховых

пенсиях", от 15.12.2001   N 166-ФЗ    "О    государственном    пенсионном

обеспечении в Российской Федерации",   Законом    Российской    Федерации

от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения    в    Российской

Федерации" с ________________________________________

                (указать дату назначения пенсии)

Прошу выплатить доплату к пенсии через __________________________________

_________________________________________________________________________

   (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ____________ 20__ г.                    ___________________________

  (подпись заявителя)

___________________________     _________________________________________

 (дата принятия заявления)        (подпись лица, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                                Расписка

Заявление гр. ___________________________________________________________

об установлении доплаты к пенсии принято "___" _________________ 20 __ г.

и зарегистрировано по N ________

_______________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего заявление)