Приложение N 3. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 октября 2017 г. N 493-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Положению
о патронатном воспитании
в Тюменской области
(с изменениями от 29 августа 2016 г.,
6 октября 2017 г.)

                                              В _________________________

                                              ___________________________

                                               (указывается наименование

                                              территориального управления

                                               (отдела) социальной защиты

                                                        населения)

                                Заявление

               гражданина по результатам посещения ребенка

                          и принятом им решении

Я (мы), ________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

ознакомилась (лись) лично с ребенком ____________________________________

                                                (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего направление)

от __________________ N ________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

_________________________________________________________________________

            (какие сведения были предоставлены дополнительно)

/-\

| |  В связи с __________________________________________________________

\-/                               (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления патронатного воспитания отказываюсь (емся)

 /-\

 | |  Согласна(ны) на оформление патронатного воспитания

 \-/

__________________________

     (подпись, дата)

__________________________

     (подпись, дата)