Приложение 5. Заявление об уведомлении о дате, времени и месте проведения обследования зеленых насаждений и ознакомления с актом обследования посредством СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 19 июня 2017 г. N 282-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту
(с изменениями от 10 июля,
15 декабря 2014 г., 20 апреля, 31 августа 2015 г.,
14 марта 2016 г., 19 июня 2017 г.)

                                        Директору департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                                              Заявитель:*

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                         место жительства (телефон, факс,

                                                адрес электронной почты),

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                                             ОГРН, ИНН) юридического лица

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________                                                Дата:*

Прошу Вас отменить:*

- порубочный билет N _________ от ____________;

- разрешения на пересадку зеленых насаждений N _______ от _____________;

                              (нужное подчеркнуть)

в связи с*_______________________________________________________________

             (утрата необходимости в результате муниципальной услуги;

             неготовность оплатить сумму компенсационной стоимости в

                    установленном размере; иные причины)

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления  с  актом  обследования  посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:*

_________________________________________________________________________

     (данная графа подлежит обязательному заполнению, и неуказание

       сведений является основанием для отказа в предоставлении

                         муниципальной услуги)

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги  посредством  СМС-сообщения  на  мобильный телефон или электронный

адрес:___________________________________________________________________

        (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

        уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

     Способ  получения  результата  муниципальной  услуги  (выбрать  один

способ  направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком

"х"):*

/-\

\-/ выдать на руки;

/-\

\-/ направить почтой;

(указывается  полный  почтовый адрес, куда необходимо отправить результат

муниципальной услуги)

/-\

\-/ направить в форме электронного документа на адрес электронной почты.

(указывается  адрес  электронной почты, куда обходимо отправить результат

муниципальной услуги)

     О  необходимости  обязательного присутствия при обследовании зеленых

насаждений  и  ознакомления с актом обследования не позднее рабочего дня,

следующего  за  днем  его  проведения,  а  также о последствиях неявки на

обследование,  ознакомление  и  отказа  от  подписания  акта обследования

осведомлен ____________________________

                   (подпись)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя)*

__________________/_________________________

     подпись                Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

__________________/_________________________

     подпись                Ф.И.О.

Дата _____________ вх. N ___________________

* - строки, обязательные для заполнения