Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 25 октября 2013 г. N 17-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 25 октября 2013 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество без сокращений)

     Статус _____________________________________________________________

                          (мать, отец, лицо их заменяющее)

     Документ, удостоверяющий личность __________________ серия _________

номер __________________ дата выдачи __________кем выдан ________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о регистрации по месту жительства:  (на  основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

___________ улица _________ номер дома ______, корпус ____, квартира ____

     Сведения о регистрации по месту пребывания: (на основании записи в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

___________ улица _________ номер дома ______, корпус ____, квартира ____

      Сведения   о   фактическом месте  жительства: (заполняется в случае

проживания по адресу отличному от адреса регистрации  по месту жительства

(пребывания)

почтовый индекс ____________ регион, район, города, иной населенный пункт

___________ улица _________ номер дома ______, корпус ____, квартира ____

телефоны: домашний __________________ сотовый ___________________________

рабочий________________________ электронный адрес:_______________________

     Прошу назначить мне (нужное подчеркнуть):

     - единовременное пособие в связи с поствакцинальным осложнением

     - ежемесячную   денежную   компенсацию   в связи с  поствакцинальным

осложнением

     на ребенка (при необходимости) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (ФИО ребенка, дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении)

     Смена  фамилии  (имени,   отчества):  да / нет (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Способ выплаты: (нужное отметить)

                                            /\                         /\

     - через   почтовое   отделение   связи \/  по  адресу регистрации \/

                        /\

фактического проживания \/

                       /\

     - на счет в банке \/

     Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК _________________ ИНН ____________________КПП________________________

  (присвоенные банку при постановке банка на учет в налоговом органе,

                   заполняются при наличии)

номер счета заявителя ___________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Дата _______________

     Подпись ____________

      К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Я,   подтверждаю,   что вся предоставленная мной информация является

полной и точной.

     Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации за предоставление  ложных или неполных сведений. Мне

известно   о   том,   что  любое представление ложной информации является

поводом для прекращения предоставления