Приложение N 2. Заявление о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 мая 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 24 апреля 2018 г. N 19-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 17 июля, 25 октября
31 декабря 2013 г., 20 января 2015 г.,
24 апреля 2018 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                        В _______________________________

                                          _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами

      по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Паспорт: серия _________ номер ________________ дата выдачи _____________

Кем выдан _______________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Прошу  назначить  мне компенсационную выплату в связи с расходами по

оплате    жилого    помещения,   коммунальных  и  других  видов  услуг  в

соответствии  с Постановлением Правительства РФ от 02.08.2005 г. N 475 "О

предоставлении    членам    семей  погибших  (умерших)  военнослужащих  и

сотрудников    некоторых    федеральных   органов  исполнительной  власти

компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по оплате жилых помещений,

коммунальных и других видов услуг".

     Основание (реквизиты справки) ___________________________ кем выдана

     Совместно  со  мной проживают, зарегистрированы по указанному адресу

и имеют право на получение компенсации:

Ф.И.О. члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

     Компенсационную    выплату  прошу  выплачивать  (отметить  выбранный

способ выплаты):

     /-\

     \-/ через отделение почтовой связи;

     /-\

     \-/ через отделение сберегательного банка Российской Федерации N ___

счет N __________________________________________________________________

     Меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилья и коммунальных услуг,

установленные  ст. 21 ФЗ "О ветеранах" или другими нормативными правовыми

актами

     Предоставлялись                            Не предоставлялись

                          (нужное подчеркнуть)

     Мне    известно    и  я  согласен,  что  в  соответствии  со  ст. 17

Постановления   Правительства  РФ от 02.08.2005 г.  N 475,  в  случае  не

предоставления    оригиналов    документов  об  оплате  жилых  помещений,

коммунальных  и  других видов услуг за прошедшие 6 месяцев предоставление

компенсационной  выплаты  приостанавливается  до  предъявления оригиналов

этих документов.

     Об    изменении    численного  состава  семьи,  вступлении  в  брак,

поступлении на учебу, прекращении обучения, переезде и других изменениях,

влияющих    на    предоставление    компенсационной    выплаты,  обязуюсь

своевременно сообщить в управление социальной защиты населения.

     Использовать    (передавать)    мои    персональные   данные  другим

учреждениям  (организациям),  с  целью  предоставления  в  моих интересах

различных видов мер социальной поддержки

     /-\                            /-\

     \-/ разрешаю                   \-/ Не разрешаю

     К заявлению прилагаю:

     1 __________________________________________________________________

     2 __________________________________________________________________

     3 __________________________________________________________________

     4 __________________________________________________________________

     5 __________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес:

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

"____" __________ 20___ Г.                                _______________

         (дата)                                              (подпись)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                       (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ____

___________________            __________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)