Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента имущественных отношений Тюменской области от 19 декабря 2016 г. N 140/08-2 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента имущественных отношений
Тюменской области
по предоставлению государственной услуги
"Рассмотрение заявлений и принятие
решений о выдаче разрешения на
использование земель или земельного участка
для размещения объектов, виды которых
устанавливаются Правительством Российской Федерации"
(с изменениями от 19 декабря 2016 г.)

                                      Бланк заявления для юридических лиц

                                                  Заместителю Губернатора

                                                       Тюменской области,

                                                   Директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Полное наименование юридического лица
	ОГРН
	ИНН
	Страна регистрации
	Дата регистрации
	Номер регистрации
2.	Место нахождения
3.	Почтовый адрес
4.	Телефон для связи
5.	Адрес электронной почты
6.	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
Иные сведения
	Прошу выдать разрешение на использование земель
	Прошу выдать разрешение на использование земельного участка
	Прошу выдать разрешение на использование части земельного участка
7.	Вид объекта (объектов), для размещения которого испрашивается разрешением <1>
8.	Кадастровый номер земельного участка <2>
9.	Срок использования земель или земельного участка <3>
10.	Сведения о параметрах объектов <4>
11.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении |
		в виде бумажного документа, который направляется: уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
12.	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
13.	Примечание <5>
14.	Подпись представителя			Дата
	/			"_____" _____________ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)			время _____ ч., ____ мин.

     <1>    Указываются  вид  объекта  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Российской  Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении

перечня  видов  объектов,  размещение  которых  может  осуществляться  на

землях    или  земельных  участках,  находящихся  в  государственной  или

муниципальной  собственности,  без  предоставления  земельных  участков и

установления сервитутов".

     <2>  Указывается  кадастровый  номер  земельного участка - в случае,

если планируется использование всего земельного участка или его части.

     <3>   Указывается  в  пределах  срока,  установленного  пунктом  2.3

постановления  Правительства  Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п "Об

утверждении  положения о порядке и условиях размещения объектов на землях

и  земельных  участках,  находящихся  в государственной или муниципальной

собственности,  без  предоставления  земельных  участков  и  установления

сервитута".

     <4>  Указываются об объектах, предусмотренных подпунктами 1 - 3, 5 -

7,  9 - 12, 15 перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения

данных    объектов    не  требуется  разрешение  на  строительство  (если

испрашивается разрешение для размещения указанных объектов).

     <5> Заполняется по желанию заявителя.

                                       Бланк заявления для физических лиц

                                                  Заместителю Губернатора

                                                       Тюменской области,

                                                   Директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о заявителе
1.	Фамилия (полностью)
	Имя (полностью)
	Отчество (полностью, при наличии)
2.	Вид документа удостоверяющего личность			Серия			Номер	Дата выдачи
	Кем выдан
3.	Место жительства
4.	Почтовый адрес
5.	Телефон для связи
6.	Адрес электронной почты
7.	Дата государственной регистрации физического лица качестве индивидуального предпринимателя <1>
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <2>
Иные сведения
	Прошу выдать разрешение на использование земель
	Прошу выдать разрешение на использование земельного участка
	Прошу выдать разрешение на использование части земельного участка
9.	Вид объекта (объектов), для размещения которого испрашивается разрешение <3>
	Кадастровый номер земельного участка <4>
10.	Срок использования земель или земельного участка <5>
11.	Сведения о параметрах объектов <6>
12.	Способ предоставления результатов рассмотрения заявления:
		в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении
		в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
	Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:
14.	Примечание <7>:
15.	В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту | жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильн