Приложение 2. Форма заявления о переводе помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 17 января 2017 г. N 12-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 3 марта 2014 г., 13 июля,
7 сентября 2015 г., 28 марта 2016 г.,
17 января 2017 г.)

                                ФОРМА

                   ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                                            В ___________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                            _____________________________

                                             (муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

(указывается собственник жилого помещения

_________________________________________________________________________

либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_________________________________________________________________________

двух и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Прошу  разрешить  перевод помещения общей площадью _________________

кв. м, находящегося по адресу: __________________________________________

                                  наименование городского поселения,

_________________________________________________________________________

           улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ___________________, корпус (владение, строение) ___________________,

квартира _______________ из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное

зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

_________________________________________________________________________

                       реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ и (или) иных работ с

"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

     Режим  производства  ремонтно-строительных  и  (или)  иных  работ  с

______ по ________ часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

       (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переводимое помещение

________________________________________________________ на _____ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2)  план  переводимого  помещения  с  его  техническим  описанием на

_________ листах;

     3)  технический  паспорт  переводимого  помещения  (в  случае,  если

переводимое помещение является жилым) на _____ листах;

     4)  поэтажный  план дома, в котором находится переводимое помещение,

на ________ листах;

     5)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки

     переводимого помещения на __________ листах в ____ экземплярах;

     6)  доверенность  (в случае представления интересов заявителя другим

лицом по доверенности) на ___________ листах;

     7)    решение    общего    собрания    собственников    помещений  в

многоквартирном  доме,  принятое  в соответствии с требованиями жилищного

законодательства  (если  перевод жилого помещения в нежилое помещение или

нежилого    помещения  в  жилое  помещение  влечет  использование  общего

имущества  собственников  помещений в многоквартирном доме) на __________

листах;

     8)  согласие  всех собственников помещений в многоквартирном доме (в

случаях,  если  в  результате реконструкции произойдет уменьшение размера

общего  имущества  в  многоквартирном  доме  или  (и) если реконструкция,

переустройство    и    (или)   перепланировка  помещений  невозможны  без

присоединения  к  ним  части  общего имущества в многоквартирном доме) на

________ листах;

     9)  решение  собрания  сособственников,  принятое  и  оформленное  в

соответствии    с  гражданским  законодательством  (в  случае,  если  при

переводе  затрагивается  общее имущество собственников здания, сооружения

не являющегося многоквартирным домом) на ______ листах;

     10) иные документы: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены "____" ______________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20___ г. N _____

Расписку получил "_____" ___________ 20___ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

___________________________________

___________________________________                   ___________________

          (должность,

     Ф.И.О. должностного лица,                             (подпись)

      принявшего заявления)

     Прошу   уведомить   о результате  рассмотрения заявления посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: _____________________________.

                                      (данная графа заполняется

                                        по желанию гражданина)