Приложение 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 17 января 2017 г. N 12-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 14 мая 2012 г., 30 марта 2015 г.,
17 января 2017 г.)

                                   В окружную межведомственную комиссию

                                   по ___________________________________

                                   административному округу города Тюмени

                               Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                 и (или) перепланировке и (или) иных работ

                  в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

         (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

      собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                             их интересы)

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ___________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  и  (или) иные работы в переводимом жилом (нежилом)

помещении,    выполненные    в  соответствии  с  проектом,  разработанным

_____________________________,    и    на    основании    решения  управы

____________________    административного   округа  Администрации  города

Тюмени от _____________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ______________ Окончание работ ________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" _________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "____" ________ 20___ г. N _______

Расписку получил: "__" ___________ 20___ г.           ___________________

                                                      (подпись заявителя)

___________________________________

___________________________________                   ___________________

          (должность,

Ф.И.О. должностного лица,                                  (подпись)

     принявшего заявления)

Дата выезда комиссии в переводимое помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда Комиссии с ____ до ______ часов