Приложение 12. Информация о планируемом осуществлении земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 29 мая 2017 г. N 236-пк настоящее приложение дополнено приложением 12

Приложение 12
к Порядку

                                              Руководителю управы

                                              ___________________________

                                              административного округа

                                              Администрации города Тюмени

                               Информация

              о планируемом осуществлении земляных работ

     Настоящим сообщаю, что _____________________________________________

                               (полное наименование юридического лица,

                                  место нахождения, ИНН, основной

_________________________________________________________________________

 государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество, место

                              жительства

_________________________________________________________________________

  индивидуального предпринимателя, ИНН, основной регистрационный номер

_________________________________________________________________________

   записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства,

                        ИНН физического лица)

планирует осуществление земляных работ для

_________________________________________________________________________

  (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ

_________________________________________________________________________

(строительство, реконструкция, ремонт, плановые или аварийные, установка,

                эксплуатация рекламной конструкции)

Место производства работ ________________________________________________

                           (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная

_________________________________________________________________________

дорожка, обочина, грунт с указанием адресного описания)

Производство работ повлечет/не повлечет ограничение/прекращение движения.

(ненужное зачеркнуть)

Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _____________.

Срок осуществления земляных работ:

с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства в  месте  производства

земляных работ:

в срок до "___" ___________ _______ г. (в зимнем варианте);

в срок до "___" __________ ________ г. (до  полного  восстановления  всех

нарушенных элементов благоустройства).

Руководитель   юридического   лица,    индивидуальный    предприниматель,

физическое лицо:

__________                    _______________ (_________________________)

  (дата)                        (подпись)        (расшифровка подписи)