Приложение 3. Заявление о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству и (или) перепланировке и (или) иных работ в переводимом жилом (нежилом) помещении

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 15 апреля 2019 г. N 50-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 14 мая 2012 г., 30 марта 2015 г.,
17 января 2017 г., 15 апреля 2019 г.)

                                                               В комиссию

                                   ______________________________________

                                 (наименование муниципального образования

                                    с указанием административного округа)

                               Заявление

         о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству

                 и (или) перепланировке и (или) иных работ

                  в переводимом жилом (нежилом) помещении

от ______________________________________________________________________

         (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

_________________________________________________________________________

      собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                             их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  принять  ремонтно-строительные  работы  по  переустройству  и

(или)  перепланировке  и  (или) иные работы в переводимом жилом (нежилом)

помещении, выполненные в соответствии с проектом, разработанным _________

_________________________________________________, и на основании решения

_________________________________________________________________________

   (указывается наименование органа, принявшего решение о переводе)

от _____________________ N _____________.

     Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

     Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ ________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством направления на электронную почту		В администрацию
(указать адрес электронной почты)		(в случае, если административным регламентом предоставления муниципальной услуги личный прием документов организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	Почтой на адрес:		В МФЦ

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены "____" ______________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" __________ 20___ г. N _____

Расписку получил "_____" ___________ 20___ г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

___________________________________

          (должность,

___________________________________                   ___________________

     Ф.И.О. должностного лица,                             (подпись)

      принявшего заявления)

Дата выезда комиссии в переводимое помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда Комиссии с _______ до ______ часов