Приложение 2. Примерная форма заявления о согласии на обработку персональных данных родителей (законных представителей) и ребенка

Приложение 2
к административному регламенту

                            Примерная форма

         заявления о согласии на обработку персональных данных

            родителей (законных представителей) и ребенка

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                  /ФИО родителя /законного представителя//

_________________________________________________________________________

                         /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

   /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с  целью  оказания  государственных  и   муниципальных  услуг   в   сфере

образования  в  электронном  виде  даю согласие на обработку персональных

данных __________________________________________________________________

          /ФИО, дата рождения ребенка, адрес регистрации; ФИО родителя

                 /законного представителя/, адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной и  электронной  формах,  с  возможностью  осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам:

_________________________________________________________________________

                   /наименование, адрес организации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

государственных  и  муниципальных услуг в сфере образования в электронном

виде.  Настоящее  согласие может быть отозвано мной только путем доставки

отзыва    в  письменной  форме  по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва

настоящего  согласия  до  окончания  срока его действия, я предупрежден о

возможных  последствиях прекращения обработки своих персональных данных и

приостановления  оказания  государственных  и муниципальных услуг в сфере

образования в электронном виде.

"____" ____________20_____

__________________________________________         /____________________/

Подпись родителя /законного представителя/                 Ф.И.О.