Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 6 сентября 2018 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 27 августа 2018 г. N 471-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 23 июля 2012 г., 14 апреля 2014 г.,
1 июня 2015 г., 6 марта 2017 г., 27 августа 2018 г.)

                                                                Директору

                                      муниципального казенного учреждения

                                                     "Комитет по рекламе"

                                                     ____________________

                                                     ____________________

Заявление <*>

о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

N ______ от "___" _________ 20____ г.

Сведения о заявителе:

ФИО, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность: _______________

__________________________________________________________________________;

(для физического лица)

полное наименование юридического лица:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(для юридического лица)

__________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________;

контактная информация: (тел./факс): __________________________________________.

Данные представителя заявителя (ФИО, реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) _________________________________________

__________________________________________________________________________;

(указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением муниципальной услуги обращается представитель)

контактная информация: (тел./факс): __________________________________________.

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, сведения о которой, указаны в прилагаемом к настоящему заявлению проекте рекламной конструкции.

Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:

наименование и назначение объекта недвижимости ______________________________

__________________________________________________________________________;

(указывается наименование и назначение здания (строения, сооружения)

(спортивный, торговый, развлекательный объект, объект хранения легкового автотранспорта и т.д.), к которому присоединяется рекламная конструкция, земельного участка)

кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект прошел государственный кадастровый учет) <**> _______________________________________;

форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция: частная / муниципальная / федеральная / собственность Тюменской области / государственная собственность не разграничена (нужное подчеркнуть);

вид и основание законного владения имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция <***>: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, кадастровый номер объекта недвижимости)

принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры ___________________________________

__________________________________________________________________________.

(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и культуры, то указывается категория историко-культурного значения объекта)

Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции с "___" _________ 20____ г. по "___" _________ 20____ г.

Срок действия разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции "___" _________ 20____ г. по "___" _________ 20____ г.

(В случа