Приложение N 1. Заявка на получение субсидии на создание и проведение испытаний опытного образца технологической инновации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 4 апреля 2018 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 2 апреля 2018 г. N 113-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства Тюменской
области, осуществляющим
инновационную деятельность,
на создание и проведение
испытаний опытного образца
технологической инновации
(с изменениями от 2 июля 2010 г.,
15 февраля 2011 г., 26 ноября 2014 г.,
5, 12 октября 2015 г., 27 октября 2016 г.,
2 апреля 2018 г.)

                                 ЗАЯВКА

    на получение субсидии на создание и проведение испытаний опытного

                   образца технологической инновации

Полное наименование Претендента
Сокращенное наименование Претендента
Наименование проекта по созданию опытного образца технологической инновации *: _________________________________________________________________________ * в случае подачи заявки на испытания указывается наименование опытного образца, в связи с наличием которого планируются либо проведены испытания
Название технологической инновации (отметить нужное)
	по созданию опытного образца:			по проведению испытаний:
_________________________________________________________________________ Указывается наименование опытного образца, на создание которого предоставляется субсидия, либо в связи с наличием которого планируются или проведены испытания
Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): ___________________________________________ "_____" ________________ 20____ г.
Заявленная сумма субсидии (не более 70% от суммы целевых расходов сметы проекта)		__________________ руб. _____ коп.
		Сумма прописью:
Контактный телефон и e-mail Претендента
Ф. И. О, должность, контактный телефон лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом:
Почтовый индекс и адрес Претендента
Юридический адрес Претендента
ИНН Претендента:		ОГРН Претендента:				КПП Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное):
	Является субъектом малого предпринимательства и соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".
	Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, в государственные внебюджетные фонды и по выплате заработной платы.
	Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.
	Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.
	Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции.
	Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации.
	Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.
	Не является иностранным юридическим лицом, а также российскими юридическими лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц в совокупности превышает 50%.
	Не получает средств из бюджета Тюменской области в соответствии нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на создание и проведение испытаний опытного образца технологической инновации в рамках заявленного настоящей заявкой проекта.
	Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет Тюменской области субсидий, предоставленных Уполномоченным органом в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими предоставление государственной поддержки, и просроченной задолженности перед бюджетом Тюменской области по ранее предоставленным бюджетным средствам на возвратной основе.
	В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу.
	Перечень подтверждающих документов прилагается.
Ф. И. О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):					Подпись _________________ М. П. (при наличии печати)

Если заявка составлена более чем на одной странице, то подпись и печать

        (при наличии печати) проставляются на каждой странице