Приложение N 1. Заявка на предоставление государственной поддержки на проведение капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах в форме субсидий из бюджета Тюменской области

Приложение N 1
к Порядку и условиям
предоставления государственной
поддержки на проведение
капитального ремонта общего
имущества в многоквартирных
домах товариществам собственников
жилья, жилищным, жилищно-строительным
кооперативам, управляющим организациям

                                      В Департамент жилищно-коммунального

                                      хозяйства Тюменской области

                                      ___________________________________

                                                  (от кого)

                                      Адрес: ____________________________

                                      Телефон: __________________________

                                      E-mail: ___________________________

                                 Заявка

        на предоставление государственной поддержки на проведение

      капитального ремонта общего имущества в многоквартирных домах

            в форме субсидий из бюджета Тюменской области

     Прошу  предоставить  субсидию  из  бюджета Тюменской области в сумме

____________________    рублей    на    частичное  возмещение  фактически

понесенных  затрат  на  услуги  и  (или)  работы  по капитальному ремонту

общего  имущества  в  многоквартирном  (-ых)  доме  (-ах),  установленные

частью    1    статьи   166  Жилищного  кодекса  Российской  Федерации  и

постановлением  Правительства Тюменской области от 14.04.2014 N 156-п "Об

утверждении  дополнительного  перечня услуг и (или) работ по капитальному

ремонту  общего  имущества  в многоквартирном доме, финансируемых за счет

средств фонда капитального ремонта".

N п/п	Адрес многоквартирного дома	Наименование конструктивного элемента, в отношении которого оказана услуга и (или) выполнена работа по капитальному ремонту (с указанием услуги/работы)	Стоимость услуги и (или) работы согласно акту сдачи-приемки оказанных услуг/справки о стоимости выполненных работ (унифицированная форма N КС-3) (руб.)	Сумма фактической оплаты за выполненные работы, оказанные услуги (руб.)	Размер субсидии на частичное возмещение фактически понесенных затрат на оказанные услуги и (или) выполненные работы по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирных домах (руб.)

     Гарантирую  целевое  и своевременное использование денежных средств,

предоставленных    на    оказание  услуг  и  (или)  выполнение  работ  по

капитальному ремонту указанного (-ых) объекта (-ов).

     Подтверждаю:

     отсутствие  просроченной задолженности по возврату в соответствующий

бюджет    бюджетной  системы  Российской  Федерации  субсидий,  бюджетных

инвестиций,  предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми

актами,  и иной просроченной задолженности перед соответствующим бюджетом

бюджетной системы Российской Федерации;

     ненахождение  в  процессе  реорганизации,  ликвидации, банкротства и

отсутствие ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

     что  _____________ (наименование получателя) не является иностранным

юридическим  лицом,  а  также  российским  юридическим  лицом, в уставном

(складочном)  капитале которого доля участия иностранных юридических лиц,

местом    регистрации    которых  является  государство  или  территория,

включенные  в  утверждаемый  Министерством  финансов Российской Федерации

перечень  государств  и  территорий,  предоставляющих  льготный налоговый

режим    налогообложения    и  (или)  не  предусматривающих  раскрытия  и

предоставления  информации  при проведении финансовых операций (оффшорные

зоны)  в  отношении  таких  юридических  лиц, в совокупности превышает 50

процентов;

     что  ________________ (наименование получателя) не получает средства

из  областного  бюджета  в  соответствии  с  иными нормативными правовыми

актами  на  частичное возмещение фактически понесенных затрат на услуги и

(или)  работы  по капитальному ремонту общего имущества в многоквартирных

домах,  установленные  частью  1  статьи 166 Жилищного кодекса Российской

Федерации  и постановлением Правительства Тюменской области от 14.04.2014

N 156-п  "Об  утверждении  дополнительного перечня услуг и (или) работ по

капитальному    ремонту    общего    имущества  в  многоквартирном  доме,

финансируемых за счет средств фонда капитального ремонта".

     Денежные средства перечислить на следующие реквизиты:

     указывается   наименование  получателя,  ИНН/КПП,  р/с  плательщика,

наименование банка, БИК.

Приложение: _____________________________________________________________

              (указывается наименование документа, количество листов)

_______________      __________________________       ___________________

  (должность)               (подпись)                     (Ф. И. О.)