Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 8 июля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 27 июня 2018 г. N 39-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.,
7 ноября 2016 г., 27 июня 2018 г.)

                                         В ______________________________

                                         (наименование территориального

                                         ________________________________

                                         управления (отдела) социальной

                                         ________________________________

                                         защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии

          ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Адрес регистрационного учета: ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

             (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Телефон: ____________________ Электронный адрес ____________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Прошу    дать    разрешение    на    изменение    фамилии    (имени)

несовершеннолетнему (ей) Ф.И.О. ребенка, дата рождения __________________

     На фамилию (имя) ___________________________________________________

     Прошу принять во внимание, что изменение фамилии (имени) будет

соответствовать интересам ребенка, т.к. _________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация об организациях, выдавших документ

     Свидетельство о рождении ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) __

_________________________________________________________________________

         (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Свидетельство о расторжении брака (если брак расторгнут) ___________

_________________________________________________________________________

          (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Свидетельство  о  перемене  фамилии родителями или одним из них (при

наличии данного обстоятельства) _________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Справка  о  рождении  ребенка  N 25 (документ, подтверждающий статус

одинокой матери) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Свидетельство  о  смерти   второго  родителя  (при  наличии  данного

обстоятельства) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Справка  о  том,  что  другой  родитель  находится  в  розыске  (при

невозможности установления места нахождения родителя) ___________________

                                            (наименование и адрес органа,

                                                выдавшего документ)

Дата _________________________ Подпись __________________________________

     (дата написания заявления)                (подпись заявителя)

Дата _________________________ Подпись __________________________________

     (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)