Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного и не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 июля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 27 июня 2018 г. N 40-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 28 июня, 26 августа,
25 октября 2013 г., 7 ноября 2016 г., 18 сентября 2017 г.,
27 июня 2018 г.)

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                         ________________________________

                                          управления (отдела) социальной

                                         ________________________________

                                                защиты населения)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                               Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном или

             попечителем совершеннолетнего недееспособного

               и не полностью дееспособного гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

     Статус  (указывается,  если заявитель является близким родственником

гражданина) _____________________________________________________________

  (мать, отец, бабушка, дедушка, брат, сестра, сын, дочь, внук, внучка)

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Место жительства ___________________________________________________

     /-\

     \-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

        или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц,

                        год его рождения)

     /-\

     \-/ прошу  передать  мне  под  опеку  (попечительство) на возмездной

основе __________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не

    полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять совершеннолетнего недееспособного

или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство).

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков

     в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

   недееспособным и не полностью дееспособным гражданином, в том числе

  информация о наличии документов о профессиональной деятельности и т.д.)

     Информация о выданных документах

________________________________

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) __

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Форма  собственности  жилищного  фонда,  к  которому относится жилое

помещение (нужное отметить):

     /-\

     \-/ государственный жилищный фонд;

     /-\

     \-/ муниципальный жилищный фонд:

______________________ (указать наименование муниципального образования);

     /-\

     \-/ частный жилищный фонд;

     /-\

     \-/ тип жилищного фонда не известен.

____________________                                 ____________________

      (дата)                                              (подпись)