Приложение. Заявление о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки, оказания социальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 9 августа 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 29 июля 2019 г. N 15-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 28 июня, 25 октября 2013 г.,
22 декабря 2017 г., 26 июня 2018 г., 29 июля 2019 г.)

                                     В __________________________________

                                           (наименование территориального

                                      ___________________________________

                                                      управления (отдела)

                                      ___________________________________

                                             социальной защиты населения)

                                Заявление

     о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки,

                        оказания социальной помощи

Фамилия, Имя, Отчество (без сокращений) _________________________________

Дата рождения заявителя _________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                               (наименование)

серия ___________ номер ___________ кем, когда выдан ____________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес регистрации по месту пребывания: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

-------------------------------------------------------------------------

заполняется  в  случае  представления  интересов гражданина третьим лицом

являюсь представителем заявителя ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (ФИО, адрес места жительства представителя заявителя)

наименование документа, удостоверяющего личность, представителя заявителя

___________________________ серия ___________ номер __________ кем, когда

выдан ___________________________________________________________________

на основании ____________________________________________________________

            (наименование документа, дающего право представлять интересы)

-------------------------------------------------------------------------

Прошу производить выплату _______________________________________________

                                 (указать наименование получаемой меры

_________________________________________________________________________

               социальной поддержки, социальной помощи)

(нужное отметить)<1>:

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации _____________________ (реквизиты

счета  гражданина,  открытого  в кредитной организации (номер банковского

расчетного счета гражданина), наименование кредитной организации)

     /-\

     \-/ через почтовое отделение связи по адресу  регистрации  по  месту

         жительства

     /-\

     \-/ через почтовое отделение  связи по адресу регистрации  по  месту

         пребывания

     /-\

     \-/ через   почтовое   отделение   связи   по   адресу  фактического

         проживания

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу <2> _______

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес, электронный адрес)

"___" ______________ ____ г.         ____________________________________

                                            (подпись заявителя)

Заявление гражданина ____________________________________________________

принято "__" ___________ 20__ года и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

           (подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________________________________________

     <1>  В  случае  выбора  способа  выплаты  мер  социальной поддержки,

социальной  помощи через почтовое отделение доставка будет осуществляться

на дом по выбранному адресу.

     <2>  В  случае  подачи заявления лично или направленного на почтовый

адрес  заявителя  уведомление направляется только в случае отказа в смене

способа выплаты мер социальной поддержки, социальной помощи.

     В   случае  подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о

принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет  федерального или

регионального портала.