Приложение N 2. Заявление о переоформлении квалификационного аттестата

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной жилищной инспекции Тюменской области от 15 июня 2016 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
(с изменениями от 25 сентября 2015 г.,
21 марта, 15 июня 2016 г.)

                                          Начальнику инспекции - главному

                                          государственному жилищному

                                          инспектору Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переоформлении квалификационного аттестата

     Прошу переоформить квалификационный аттестат от "__" _________ 20 __

N _________________, выданный Лицензионной комиссией Тюменской области по

лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия ______________________________ Имя_______________________________

                         (лица, сдавшего экзамен)

Отчество _________________________ Дата рождения ________________________

         (в случае, если имеется)

Место рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия _________ N ___________, кем выдан ________________________

_________________________________________________________________________

Дата выдачи_________________________ код подразделения___________________

Адрес регистрации:

Область ____________________________ район ______________________________

город_____________________ улица_________________________________________

N дома___________ корпус _______ квартира _______________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                  (ФИО)

в  соответствии  со   статьей   9   Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-  ФЗ  "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и использование

моих  персональных  данных  в  целях  проверки  соответствия лицензионным

требованиям,  установленным  пунктами  3,  4 части 1 статьи 193 Жилищного

кодекса Российской Федерации.

     Приложение:

     1. ранее выданный квалификационный аттестат от "__" _________ 20____

N _________

     2. документы, подтверждающие основания для переоформления.

"____" ________ 20___         _______________       _____________________

       (дата)                    (подпись)          (расшифровка подписи)