Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата квалификационного аттестата

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной жилищной инспекции Тюменской области от 15 июня 2016 г. N 6-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
(с изменениями от 25 сентября 2015 г.,
21 марта, 15 июня 2016 г.)

                                          Начальнику инспекции - главному

                                          государственному жилищному

                                          инспектору Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче дубликата квалификационного аттестата

     Прошу выдать дубликат квалификационного аттестата от "__" _____ 20__

N _____________________ выданный Лицензионной комиссией Тюменской области

по  лицензированию  деятельности  по управлению многоквартирными домами в

связи с _________________________________________________________________

Фамилия _____________________________ Имя _______________________________

                       (лица, сдавшего экзамен)

Отчество ______________________ Дата рождения ___________________________

                       (в случае, если имеется)

Место рождения __________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия __________ N __________, кем выдан_________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи_________________________ код подразделения __________________

Адрес регистрации:

Область ____________________________ район ______________________________

город___________________ улица _______________________ N дома ___________

Корпус __________ квартира_______________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Я,_________________________________________________________________,

                                   (ФИО)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных"  даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных   данных,  а  именно  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  а  также  на  обработку, передачу и использование

моих  персональных  данных  в  целях  проверки  соответствия лицензионным

требованиям,  установленным  пунктами  3,  4 части 1 статьи 193 Жилищного

кодекса Российской Федерации.

     Приложение:

     1. ранее выданный квалификационный аттестат от "__" __________ 20___

N___________;

"____" ________ 20___         _______________       _____________________

       (дата)                    (подпись)          (расшифровка подписи)