Приложение 6. Акт о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено. - Постановление Администрации г. Тюмени от 2 апреля 2018 г. N 165-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к Порядку
(с изменениями от 29 мая 2017 г.,
2 апреля 2018 г.)

                                   АКТ

    о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства

                      при осуществлении земляных работ

N __________                               от "____" ___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                           (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                      (наименование и место расположения объекта)

на основании разрешения/уведомления: ____________________________________

                                      (реквизиты разрешения/уведомления)

     Комиссия в составе:

лица, осуществившего земляные работы, либо его представителя ____________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

представителя МКУ "Служба заказчика __________________________ г. Тюмени"

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                                     (наименование строительно-монтажной

                                                  организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

     1. К освидетельствованию и приемке предъявлены  результаты следующих

работ: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Дата: начала работ ______________; окончания работ _____________.

     3. Приложения:

акты на скрытые работы _________________________________________________;

фотофиксация ___________________________________________________________.

     Решение:

     Работы,  связанные  с восстановлением нарушенного благоустройства (в

летний период/в зимний период), завершены.

Лицо, осуществившее земляные работы,

либо его представитель               _______________________/расшифровка/

                                            (подпись)

Представитель МКУ

"Служба заказчика ________________ г. Тюмени" ______________/расшифровка/

                                                 (подпись)

Представитель МКУ "Тюменьгормост"* _________________________/расшифровка/

                                          (подпись)

Представитель МКУ

"Тюменьгортранс"**                 _________________________/расшифровка/

                                          (подпись)

     <*>    участие    представителя  в  случае  восстановления  объектов

наружного освещения

     <**>  участие  представителя  в  случае  восстановления  светофорных

объектов