Приложение N 3. Справка о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 3 октября 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 октября 2018 г. N 56-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 26 декабря 2016 г.,
20 февраля, 24 октября 2017 г., 6 сентября,
3 октября 2018 г.)

               (оформляется на бланке управления (отдела)

                      социальной защиты населения

      либо Государственного казенного учреждения Тюменской области

 "Центр обеспечения мер социальной поддержки"либо Автономного учреждения

 Тюменской области "Комплексный центр социального обслуживания населения

                          Тюменского района")

               СПРАВКА N _________ от ______________

         о получении (неполучении) мер социальной поддержки

Дана: ___________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., дата рождения)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

за период с __________________________ г. по ________________________ г.;

             (указывается месяц, год)        (указывается месяц, год)

варианты:

1) в том, что он (она) состоит на учете в _______________________________

                                       (наименование управления (отдела))

и является получателем мер социальной поддержки и  (или)  государственной

социальной помощи:

перечисляется  каждая  мера  социальной  поддержки  с  указанием  периода

выплаты, способа выплаты, суммы выплаты, ФИО ребенка (при наличии  выплат

на ребенка).

2) в том, что он (она) на учете в _______________________________________

                                     (наименование управления (отдела))

не состоит, меры социальной поддержки и (или) государственная  социальная

помощь не назначались, не выплачивались.

Наименование должности

руководителя (иного должностного лица)

управления (отдела)/центра      ___________  ________________________

                                    подпись       расшифровка подписи

Место печати

Исполнитель, телефон