Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2012 г. N 8-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 9. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по осуществлению доплаты разницы между размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую область
- Приложение. Заявление о предоставлении доплаты разницы между размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты Мансийского автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую область
Приложение. Заявление о предоставлении доплаты разницы между размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты Мансийского автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую область
Информация об изменениях:
Приложение изменено с 8 сентября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 27 августа 2019 г. N 25-р
Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 5 декабря 2013 г., 10 апреля 2017 г.,
27 августа 2019 г.
В ______________________________________________
(наименование территориального управления
________________________________________________
(отдела управления) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении доплаты разницы между размером фиксированной выплаты
к страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты Мансийского
автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой
пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место жительства
в Тюменскую область
Фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя (без
сокращений нужное подчеркнуть) __________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя
заявителя: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя, представителя
заявителя: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя
заявителя (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от
адреса регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
представителя заявителя - _______________________________________________
серия ___________ номер _____________ кем, когда выдан __________________
_________________________________________________________________________
Телефон (заполняется при наличии) __________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________
представляю интересы _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места
жительства гражданина, чьи интересы представляются)
наименование документа, дающего право предоставлять интересы _______
_________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность представляемого
гражданина ______________________________________________________________
серия ___________ номер _____________ кем, когда выдан __________________
_________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства представляемого гражданина:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания представляемого гражданина:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенное пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства представляемого гражданина
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса
регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон представляемого гражданина (заполняется при наличии) _______
_________________________________________________________________________
Прошу предоставить мне/представляемому мной гражданину доплату к
пенсии в виде разницы между размером фиксированной выплаты к страховой
пенсии граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии
граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском автономном
округе - Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую
область.
Сообщаю, что я/представляемый мной гражданин выехал (-а) на
постоянное место жительства в Тюменскую область из ______________________
(указать прежнее место жительства (муниципальный район), дату
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
снятия с регистрационного учета по месту жительства в ХМАО - Югре -
заполняются в случае отсутствия отметки о снятии с регистрационного учета
в ХМАО - Югре в паспорте гражданина)
являюсь / является получателем страховой пенсии по старости/инвалидность
(нужное подчеркнуть) в ГУ - Отделение Пенсионного фонда по Тюменской
области.
Заявляю, что я/представляемый мной гражданин по трудовому договору,
по договору гражданско-правового характера не работаю (ет)/работаю (ет),
не осуществляю(ет)/осуществляю(ет) деятельность в качестве
индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося
частной практикой, не отношусь/отношусь к иным физическим лицам,
профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными
законами подлежит государственной регист