Приложение. Сведения о гражданине, представленном к поощрению нагрудным знаком "За заслуги перед городом Тюменью"

Приложение
к Положению
о нагрудном знаке
"За заслуги перед
городом Тюменью"

                                СВЕДЕНИЯ

                о гражданине, представленном к поощрению

            нагрудным знаком "За заслуги перед городом Тюменью"

     1. Фамилия _________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

     3. Пол _________________ 4. Дата рождения __________________________

     5. Место рождения __________________________________________________

     6. Образование _____________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование учебного

_________________________________________________________________________

                        заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

     7. Общий стаж работы ___________ 8. Стаж работы в отрасли __________

_________________________________________________________________________

     9. Стаж работы в организации, у индивидуального предпринимателя ____

_________________________________________________________________________

     10. Какими  наградами награжден (а), поощрен (а) и даты награждений,

поощрений _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Домашний адрес _________________________________________________

     12. Паспорт серия _________ N ___________ Выдан ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. ИНН в налоговой инспекции ______________________________________

     14. N страхового свидетельства _____________________________________

     15. Трудовая деятельность

Месяц и год		Должность с указанием организации, индивидуального предпринимателя	Местонахождение организации, место осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем
Поступления	Ухода

     Сведения п. 15 соответствуют данным трудовой книжки.

     Сведения,  указанные  в  пунктах  10,  12,  13,  14,  подтверждаются

копиями соответствующих документов.

Руководитель кадровой службы *            Подпись                  Ф.И.О.

М.П.

16. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к поощрению.

Руководитель организации ___________________ Ф.И.О.

М.П.

"___" __________ 20__ г.

     *    В   случае  представления  сведений  о  гражданине,  являющемся

работником   работодателя  -  индивидуального  предпринимателя,  сведения

могут  быть  заверены  работодателем - индивидуальным предпринимателем. В

случае  представления  сведений общественной организацией, сведения могут

быть заверены руководителем общественной организации.