Приложение N 2. Заявление о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 23 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 12 апреля 2018 г. N 15-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 12 апреля 2018 г.)

                                  В _____________________________________

                                (наименование территориального управления

                                _________________________________________

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

        о выплате регионального материнского (семейного) капитала

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) <*>: ____________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по  адресу,  отличному  от  адреса  регистрации   по   месту   жительства

(пребывания) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон (заполняется при наличии) __________________________________

     Электронный адрес (заполняется при наличии) ________________________

     Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

                  (имени, отчества), свидетельство о заключении брака,

                        свидетельство о расторжении брака) <1>

     /-\

     \-/ нет

     В  период  со  дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я

имел  (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте

Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ да.  Регистрацию  по  месту  жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

   Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                   номер дома, корпуса, квартиры) <*>

     /-\

     \-/ нет

     Прошу  выплатить  мне  региональный  материнский  (семейный) капитал

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет в кредитной организации

     /-\

     \-/ через  организацию   федеральной  почтовой   связи   по   адресу

регистрации

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

фактического места жительства

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <2>:

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                           (указать адрес)

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                           (указать адрес)

       Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

         (заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе)

      в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении))

     Фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения родителя (усыновителя), не

являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся заявителем, в период со дня

рождения  ребенка  до  подачи  настоящего  заявления  имел регистрацию по

месту    жительства    (пребывания)    в    другом   субъекте  Российской

Федерации/муниципальном образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да.  Регистрацию  по  месту  жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры) <*>

     /-\

     \-/ нет

                            Сведения о детях

            (указываются все рожденные (усыновленные) дети,

    за исключением ребенка (детей), в отношении которого заявитель лишен

          родительских прав или ограничен в родительских правах,

       совершил умышленное преступление, относящееся к преступлению

      против личности, переданного на воспитание опекуну, попечителю,

      патронатному воспитателю, в приемную семью, рожденного мертвым)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка (по умершему ребенку - дополнительно наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о смерти) <*>

     <1>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     <2>  При  подаче  заявления  на  бумажном  носителе  уведомление  на

почтовый  адрес  заявителя  направляется только в случае отказа в выплате

регионального  материнского  (семейного) капитала. При подаче заявления в

электронной  форме  уведомление  о  принятом  решении  направляется через

личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала  и (или) путем

отправки  сообщения на электронный адрес заявителя, в случае указания его

при подаче заявления.

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Основание  возникновения  права  у отца (усыновителя) на материнский

(семейный) капитал (нужное отметить):

     /-\

     \-/ смерть женщины _________________________________________________

            (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти,

               сведения указываются в случае, если свидетельство

                      о смерти заявителем не представляется)

     /-\

     \-/ объявление женщины умершей

     /-\

     \-/ лишение   женщины  родительских   прав  либо  ограничение  ее  в

родительских   правах   в   отношении   ребенка,   в  связи  с  рождением

(усыновлением)  которого  возникло право на предоставление  регионального

материнского (семейного) капитала

     /-\

     \-/ признание   женщины   безвестно   отсутствующей,  недееспособной

(ограниченно дееспособной);

     /-\

     \-/ отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы

     /-\

     \-/ отмена усыновления ребенка в отношении усыновительницы (женщины,

усыновившей ребенка), в связи  с которым возникло право на предоставление

регионального материнского (семейного) капитала

     /-\

     \-/ совершение  женщиной  умышленного  преступления,  относящегося к

преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей)

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление недостоверных или неполных сведений,

сокрытие  данных,  влияющих на право получения регионального материнского

(семейного)  капитала.  Мне  известно  о  том,  что  любое  представление

недостоверной  информации  является  поводом  для  возмещения (взыскания)

заявленного регионального материнского (семейного) капитала.

____________________ ___________________            _____________________

       (дата)             (подпись)                 (расшифровка подписи)

      (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

__________________         ______________________________________________

    (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

__________________         ______________________________________________

    (подпись)                (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________