Приложение N 3. Заявление о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 25 июня 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 14 июня 2018 г. N 37-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 27 ноября 2013 г.,
24 июля 2015 г., 14 июня 2018 г.)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

             ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

                                В

                                _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                _________________________________________

                                     (отдела) социальной защиты населения

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе

     Я __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) _______________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

     Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в ___________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование учреждения (организации))

на смену ________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. ребенка)

"___" __________ ____ года  рождения в  связи  с  нахождением  в  трудной

жизненной ситуации (нужное отметить):

     /-\

     \-/ ребенок, оставшийся без попечения родителей;

     /-\

     \-/ ребенок-инвалид;

     /-\

     \-/ ребенок с ограниченными возможностями  здоровья, то есть имеющий

недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

     /-\

     \-/ ребенок -  жертва  вооруженных  и   межнациональных  конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

     /-\

     \-/ ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

     /-\

     \-/ ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

     /-\

     \-/ ребенок, проживающий в малоимущей семье;

     /-\

     \-/ другое (указать) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                    уведомление о принятом решении)

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

Дата "___" __________ 20__ г.                Подпись ____________________

           (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

         (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

         (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок ________________________________________________