Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 17 апреля 2019 г. - Распоряжение Департамента имущественных отношений Тюменской области от 5 апреля 2019 г. N 113/08-2

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к регламенту
(с изменениями от 5 апреля 2019 г.)

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес <1>
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты <1>
	СНИЛС <2>		ОГРНИП <3>
	Заявитель - юридическое лицо
	Полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма
	Место нахождения
	ОГРН
	Представитель заявителя (заполняется в случае если заявление подается представителем заявителя)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Реквизиты документа, подтверждающего полномочия
2.	Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка для размещения объектов, виды которых устанавливаются Правительства Российской Федерации
	Кадастровый номер земельного участка <4>
	Вид объекта (объектов), для размещения которого испрашивается разрешение, в соответствии с перечнем видов объектов
	Срок использования земель или земельного участка (в пределах срока установленного пунктом 2.3 Положения о порядке и условиях размещения объектов на землях и земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, утвержденного Постановлением Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 238-п)
	Сведения о параметрах объектов, предусмотренных подпунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 12, 15 перечня видов объектов, подтверждающие, что для размещения данных объектов не требуется разрешение на строительство (если испрашивается разрешение для размещения указанных объектов)
	Адрес (местоположение) земельного участка <2>
3.	Примечание <2>:
4.	Подпись заявителя (представителя заявителя)			Дата
	_______________________/______________________			"___" _______ ____ г.
	(Подпись) (Инициалы, фамилия)

     <1>  По  желанию  заявителя  в заявлении указывается почтовый адрес,

адрес  электронной  почты  или  номер телефона для связи с заявителем или

представителем заявителя.

     <2> Указывается по желанию заявителя.

     <3>  Заполняется  в  случае, если заявителем является индивидуальный

предприниматель.

     <4>  Заполняется  в  случае,  если  планируется  использование всего

земельного участка или его части