Приложение 1. Заявление на получение согласия на установление отцовства

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 ноября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 31 октября 2019 г. N 42-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г., 7 ноября 2016 г.,
27 июня 2018 г., 31 октября 2019 г.)

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                         ________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                         ________________________________

                                                        защиты населения)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             на получение согласия на установление отцовства

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Адрес регистрационного учета: ______________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Телефон: __________ Электронный адрес ______________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Прошу   дать  согласие   на  установление   отцовства  в   отношении

малолетнего (ей), несовершеннолетнего (ей), недееспособного _____________

_________________________________________________________________________

               Ф.И.О. ребенка, гражданина, дата рождения

     Запись акта о рождении от _____________ N __________________________

     Основаниями для установления отцовства являются ____________________

_________________________________________________________________________

     Информация об организациях, выдавших документ

     Свидетельство о рождении ребенка, недееспособного __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Свидетельство  о  смерти матери (при наличии данного обстоятельства)

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Справка о том, что мать находится в розыске (при невозможности места

нахождения родителя) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Дата __________________________      Подпись ____________________________

     (дата написания заявления)                   (подпись заявителя)

Дата __________________________      Подпись ____________________________

     (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)