Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 11 ноября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 31 октября 2019 г. N 42-р

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г.,
7 ноября 2016 г., 27 июня 2018 г., 31 октября 2019 г.)

                                         В ______________________________

                                           (наименование территориального

                                         ________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                         ________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии

           ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Адрес регистрационного учета: ______________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Адрес фактического проживания: _____________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Телефон: __________ Электронный адрес ______________________________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Прошу    дать    разрешение    на    изменение    фамилии    (имени)

несовершеннолетнему (ей) Ф.И.О. ребенка, дата рождения __________________

_________________________________________________________________________

     На фамилию (имя) ___________________________________________________

     Прошу  принять  во  внимание,  что  изменение  фамилии (имени) будет

соответствовать интересам ребенка, т.к. _________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация об организациях, выдавших документ

     Свидетельство о рождении ребенка ___________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Свидетельство  о  заключении брака  (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Свидетельство о расторжении брака (если брак расторгнут) ___________

_________________________________________________________________________

             (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Свидетельство  о  перемене  фамилии родителями или одним из них (при

наличии данного обстоятельства) _________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Справка  о  рождении  ребенка  N 25 (документ, подтверждающий статус

одинокой матери) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Свидетельство  о  смерти  второго  родителя  (при  наличии   данного

обстоятельства) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

     Справка  о  том,  что  другой  родитель  находится  в  розыске  (при

невозможности установления места нахождения родителя) ___________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Дата __________________________      Подпись ____________________________

     (дата написания заявления)                   (подпись заявителя)

Дата __________________________      Подпись ____________________________

     (дата принятия заявления)       (подпись лица, принявшего заявление)