Приложение N 1. Медицинское заключение об обеспечении полноценным питанием

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 марта 2020 г. - Постановление Правительства Тюменской области от 20 февраля 2020 г. N 64-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения полноценным питанием
беременных женщин, кормящих матерей,
а также детей в возрасте до трех лет
(с изменениями от 26 марта 2012 г., 10 октября 2014 г.,
20 февраля 2020 г.)

Наименование медицинской организации

Штамп

                         МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                   об обеспечении полноценным питанием

     Выдано: ___________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя

                      (законного представителя ребенка)

проживающей по адресу: _________________________________________________,

паспортные  данные  заявителя  (законного  представителя  ребенка): серия

_________ N ___________________ выдан ___________________________________

________________________________________________________________________,

                              (когда, кем)

     Медицинские  показания  для обеспечения полноценным питанием (нужное

подчеркнуть):

     - беременной женщины;

     - кормящей матери;

     - ребенка первого года жизни;

     - ребенка второго года жизни;

     - ребенка третьего года жизни

     для себя

     для ребенка ________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Серия, номер полиса ОМС получателя услуги _________________________,

действительно до _____ _________ 20___ г.

Дата выдачи ________________

Подписи членов врачебной комиссии:

(_________________) _____________

(_________________) _____________

(_________________) _____________

Печать медицинской организации