Приложение. Заявление на оформление направления на медико-социальную экспертизу

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 10 ноября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 30 октября 2019 г. N 40-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г., 25 июня 2015 г.,
6 сентября 2017 г., 30 октября 2019 г.)

                                 ________________________________________

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                   (наименование муниципального района,

                                          городского округа)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        на оформление направления на медико-социальную экспертизу

     Я, _________________________________________________________________

                (Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (вид документа, удостоверяющего личность инвалида, ребенка-инвалида)

_________________________________________________________________________

         (адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)

________________________________________________________________________.

             (фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)

       Прошу оформить направление (инвалида, ребенка-инвалида) на

     медико-социальную экспертизу с целью (коррекции) индивидуальной

     программы реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида

     Сведения о представителе заявителя *:

_________________________________________________________________________

           (Ф.И.О. представителя заявителя, дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (документ, подтверждающий полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

                     (адрес по месту регистрации)

________________________________________________________________________.

                 (фактический адрес, контактный телефон)

     *   заполняется  в  случае  участия  законного  или  уполномоченного

представителя, заполняется представителем заявителя

       Прошу оформить направление (инвалида, ребенка-инвалида) на

     медико-социальную экспертизу с целью (коррекции) индивидуальной

    программы реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида

     Социальная  категория  (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй,

третьей группы, ребенок-инвалид

     Особая    социальная    категория   (нужное  подчеркнуть):  участник

ликвидации    последствий   катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС:  участник

ликвидации    последствий   аварии  на  ПО  "Маяк";  участник  ликвидации

последствий  радиационных  аварий  и  катастроф на других объектах (кроме

Чернобыльской  АЭС  и  ПО  "Маяк");  ветеран подразделения особого риска;

ветеран  Великой  Отечественной  войны; ветеран боевых действий; участник

контртеррористической    операции  на  территории  Чеченской  Республики;

бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии: другое (вписать)

_________________________________________________________________________

     Медицинский документ-выписка  из  медицинской  карты  амбулаторного,

стационарного   больного,  справки  медицинских  организаций,  заключения

врачей-специалистов,  другие  медицинские документы (нужное подчеркнуть):

приложено / отсутствует

     Письменное  согласие  на направление на медико-социальную экспертизу

(нужное подчеркнуть): приложено / отсутствует

     Наименование и адрес места работы, должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование  и  адрес  образовательной  организации, группа, класс,

курс

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Семейное    положение   (нужное  подчеркнуть):  одинокий,  семейный,

ребенок-сирота, ребенок-оставшийся без попечения родителей

     Характеристика    семьи    (нужное    подчеркнуть):  п