Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 11 февраля 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 31 января 2020 г. N 4-р

См. предыдущую редакцию

Приложение
к регламенту
(с изменениями от 31 января 2020 г.)

                          В _____________________________________________

                             (наименование территориального управления

                               (отдела) социальной защиты населения)

                          от ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                          _______________________________________________

                          Дата рождения _________________________________

                          Паспорт: серия ___________ N __________________

                          выдан _________________________________________

                          Иной документ, удостоверяющий личность ________

                          _______________________________________________

                              (наименование документа, его реквизиты)

                          Действующего по доверенности __________________

                                     (реквизиты доверенности)

                          _______________________________________________

                          от имени ______________________________________

                                       (Ф.И.О. доверенного лица)

                          Адрес регистрации: ____________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Адрес фактического проживания: ________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Телефон: ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить в отношении (нужное отметить):

     /-\

     \-/  несовершеннолетнего  (несовершеннолетних),  имеющего  (имеющих)

родителей _______________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

     /-\

     \-/ ребенка-сироты,  ребенка,  оставшегося  без  попечения родителей

(детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей) ________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

распоряжение имуществом (нужное отметить):

     /-\

     \-/ продажу (раздел N 1),

     /-\

     \-/ мену (раздел N 1),

     /-\

     \-/ обмен (раздел N 8),

     /-\

     \-/ дарение (раздел N 1),

     /-\

     \-/ ипотеку (залог недвижимости) недвижимого имущества (раздел N 1),

     /-\

     \-/ определение (изменение) долей в имуществе (раздел N 2),

     /-\

     \-/ раздел доли общего имущества (раздел N 3),

     /-\

     \-/ выдел в натуре доли из общего имущества (раздел N 3),

     /-\

     \-/ раздел наследства (раздел N 4),

     /-\

     \-/ отказ от наследства (раздел N 4),

     /-\

     \-/ наем (раздел N 5),

     /-\

     \-/ аренду (раздел N 5),

     /-\

     \-/ безвозмездное пользование (раздел N 5),

     /-\

     \-/ заключение договора передачи (приватизации) жилого  помещения  в

собственность   в   интересах  несовершеннолетнего   (несовершеннолетних)

(раздел N 9),

     /-\

     \-/ заключение договора передачи (приватизации) жилого  помещения  в

собственность   без   участия   несовершеннолетнего  (несовершеннолетних)

(раздел N 9),

     /-\

     \-/ заключение  договора  о  доверительном   управлении   имуществом

ребенка-сироты,    ребенка,    оставшегося   без   попечения    родителей

(детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей) (раздел N 12),

     /-\

     \-/ отказ  от  права  преимущественной  покупки  (мены) доли в праве

общей собственности на имущество (раздел N 10),

     /-\

     \-/  оформление   доверенности    от    имени    несовершеннолетнего

(несовершеннолетних) (раздел N 11),

     /-\

     \-/ снятие денежных средств (раздел N 6),

     /-\

     \-/ закрытие банковского вклада (раздел N 6),

     /-\

     \-/ перевод денежных средств (раздел N 6),

     /-\

     \-/ изменение вида банковского вклада (раздел N 6),

     /-\

     \-/ расходование  денежных (расходная операция по вкладу) средств на

содержание  ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без  попечения родителей

(раздел N 7).

     /-\

     \-/ иные действия (сделки) по распоряжению имуществом (раздел N 13).

вид имущества (нужное отметить):

     /-\

     \-/ жилое помещение,

     /-\

     \-/ нежилое помещение,

     /-\

     \-/ земельный участок,

     /-\

     \-/ объект незавершенного строительства,

     /-\

     \-/ гараж,

     /-\

     \-/ транспортное средство,

     /-\

     \-/ ценные бумаги,

     /-\

     \-/ денежные средства (денежный вклад),

     /-\

     \-/ доля в уставном капитале юридического лица

     Решение  на  распоряжение  имуществом  прошу выдать (нужное отметить

знаком "V"):

     /-\

     \-/ в форме электронного документа:

     /-\

     \-/ на электронный адрес: _________________________________________;

     /-\

     \-/ в  личный   кабинет   на   "Едином  портале   государственных  и

муниципальных услуг (функций)" (www.gosuslugi.ru) или на  "Портале  услуг

Тюменской области" (www.uslugi.admtyumen.ru) (в случае подачи заявления в

электронном виде);

     /-\

     \-/ в форме документа на бумажном носителе:

     /-\

     \-/в территориальном управлении (отделе) социальной защиты населения

________________________________________________________________________;

    (указать муниципальное городской округ (район) Тюменской области);

     /-\

     \-/  в    филиале    многофункционального    центра   предоставления

государственных и муниципальных услуг (МФЦ): ____________________________

________________________________________________________________________;

               (указать наименование и (или) адрес филиала)

     /-\

     \-/ направить почтовым отправлением ________________________________

________________________________________________________________________.

  (указать почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Перечень документов, предоставляемых заявителем:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

     Всего документов _____ экз., всего листов _____.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу направить (нужное отметить)

<*>:

     /-\

     \-/ посредством телефонограммы по телефону: _______________________;

     /-\

     \-/ на почтовый адрес: ____________________________________________;

     /-\

     \-/ на электронный адрес: _________________________________________.

     <*>  В  случае  подачи  заявления  в электронной форме уведомление о

принятом  решении  направляется  через  личный  кабинет  федерального или

регионального портала.

/___________________/ /___________________/ /___________________________/

      (дата)               (подпись)        (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

Принял: /_________________/ /_____________/ /___________________________/

             (дата)            (подпись)    (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

вх. N _________ от "_______" ________________________ 20____ год