Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям), приемным родителям

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 июня 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 31 мая 2019 г. N 10-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту(с изменениями от 5 июля, 27 ноября 2013 г.,
5 февраля 2014 г., 14 декабря 2016 г.,
4 июля, 3 декабря 2018 г., 31 мая 2019 г.)

                              в _________________________________________

                                _________________________________________

                               (указывается наименование территориального

                         управления (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении выплаты ежемесячного пособия на содержание детей-сирот,

   детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях

          граждан, выплаты вознаграждения опекунам (попечителям),

                          приемным родителям

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус _____________________________________________________________

                     (опекун (попечитель), приемный родитель

     Сведения о документе, удостоверяющем личность, _____________________

серия _________________________ номер ___________________________________

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

              (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Адрес  фактического  проживания  (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): ___________

_________________________________________________________________________

            (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Телефон: ___________________________________________________________

     Электронный адрес __________________________________________________

     Ф.И.О. ребенка, дата рождения ______________________________________

     Прошу назначить (нужное отметить галочкой V):

     /-\

     \-/ выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

     /-\

     \-/  доплату  на  вознаграждение  опекуну  (попечителю),   приемному

родителю за  принятого  на воспитание ребенка, не  достигшего трехлетнего

возраста,   больного  ребенка,  ребенка  с  ограниченными   возможностями

здоровья, ребенка-инвалида;

     /-\

     \-/   доплату  до  размера  прожиточного  минимума   трудоспособного

населения,   установленного   в  Тюменской  области  за  второй   квартал

предыдущего   года,  с  учетом  дохода  опекуна,  попечителя,   приемного

родителя;

     /-\

     \-/ прошу   заключить   со   мной  договор  об  осуществлении  опеки

(попечительства) в отношении

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения

     /-\

     \-/ прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                       число, месяц, год рождения

     /-\

     \-/ денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;

     /-\

     \-/ денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

       Сведения о доходах опекуна, попечителя, приемного родителя

    (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

      предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

        организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                       подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  заявления, я не имел доходов (в случае отсутствия доходов

- подчеркнуть).

     Заявляю,    что    за   двенадцать  последних  календарных  месяцев,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я:

     /-\

     \-/ не  получал доходы  в  виде  социальных  выплат  (пенсий, выплат

безработным,    мер    социальной    поддержки  и  т.п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получал доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получал другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные
	денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ________________

     <*>  сведения  заполняются в случае непредоставления соответствующих

документов

     Заявляю, что я:

     /-\

     \-/ не имею в собственности два и более жилых помещений;

     /-\

     \-/ имею в собственности два и более жилых помещений.

     Заявляю,  что  я  не  имею  дополнительного  дохода,  кроме  дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах.

     Я  обязуюсь  извещать  орган  опеки  и  попечительства об изменениях

сведений  о доходах и принадлежащем мне имуществе на праве собственности,

иных  сведений,  являвшихся основанием для установления и выплаты доплаты

до    размера    прожиточного    минимума    трудоспособного   населения,

установленного  в Тюменской области за второй квартал предыдущего года, с

учетом  дохода  опекуна,  попечителя,  приемного  родителя,  в течение 30

календарных дней со дня изменения указанных сведений.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право  получения  доплаты  до размера прожиточного минимума

трудоспособного  населения,  установленного в Тюменской области за второй

квартал  предыдущего года, с учетом дохода опекуна, попечителя, приемного

родителя.  Мне  известно  о  том,  что  любое  представление  неполных  и

недостоверных   сведений  является  поводом  для  возмещения  (взыскания)

заявленной доплаты.

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес/электронный адрес)

     Выплату  вознаграждения  опекуну  (попечителю),  приемному  родителю

прошу осуществить через <*> _____________________________________________

                             (организацию федеральной почтовой связи или

                                         кредитную организацию)

Дата __________________                         Подпись _________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _____________ 20____ г. и зарегистрировано под N __________

_________________________________________________________________________

                (подпись специалиста, принявшего заявление)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _____________ 20____ г. и зарегистрировано под N __________

_________________________________________________________________________

          (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     <*>  выплата  на  содержание  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без

попечения    родителей,   производится  на  отдельный  номинальный  счет,

открываемый  опекуном,  попечителем, приемным родителем, в соответствии с

главой  45  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации, а по достижении

ребенком четырнадцати лет - на личный счет.