Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения ветерана труда

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 14 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 13-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г.)

                                       В Департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче удостоверения ветерана труда

Я,______________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (на основании записи в паспорте)

прошу выдать удостоверение ветерана труда (нужное подчеркнуть):

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Интересы гражданина     представляются    на    основании    (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

 (наименование документа, дающего право представлять интересы гражданина)

В настоящее время  я    (представляемый    мной    гражданин)    является

(не является)

                          (нужное подчеркнуть)

получателем пенсии в ___________________________________________________.

                            (указать орган, где получает пенсию)

Свидетельства о рождении или усыновлении детей выданы <1>

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименования выдавших органов)

Медаль "Материнская слава" выдана <2> ___________________________________

                                         (наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес (электронный адрес), на  который   необходимо   отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность   сообщаемых   мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                Расписка-уведомление о приеме документов

                для получения удостоверения ветерана труда

Заявление _______________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N _________

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

     <1> заполняется женщинами, имеющими награды Тюменской  области   или

почетные звания Тюменской области,  предусмотренные   Законом   Тюменской

области "О наградах и почетных званиях Тюменской области", либо  Почетную

грамоту Исполнительного комитета Тюменского областного  Совета   народных

депутатов, либо Почетную грамоту  Администрации   Тюменской   области   и

трудовой стаж не менее 20 лет и имеющими трех и более детей;

     <2> заполняется   многодетными   матерями,   награжденными   медалью

"Материнская слава".