Приложение N 10. Заявление о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Информация об изменениях:

Приложение 10 изменено с 14 апреля 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 3 апреля 2018 г. N 13-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 10
к Регламенту
(с изменениями от 3 апреля 2018 г.)

                                               В Департамент социального

                                               развития Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о выдаче удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны,

    участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

               (заполняется на основании записи в паспорте)

являюсь (нужное отметить):

- родителем;

- супругой (супругом);

- членом семьи

Сведения о погибшем (умершем) (нужное отметить):

- инвалид войны;

- участник Великой Отечественной войны;

- ветеран боевых действий .

прошу выдать удостоверение члена семьи  погибшего   (умершего)   инвалида

войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий:

на мое имя;

на имя представляемого мной гражданина __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

Интересы гражданина    представляются    на    основании     (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

               (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

Почтовый адрес (электронный адрес), на который    необходимо   отправлять

уведомление о выдаче удостоверения: _____________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.

Я предупрежден(-а) об ответственности за достоверность  сообщаемых   мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____" __________ 20 __ г. ______________________

          (дата)               (подпись)

Далее заполняется   супругами   погибших   (умерших)   инвалидов   войны,

участников Великой Отечественной войны, ветеранов  боевых   действий,   а

также их представителями.

Подтверждаю, что я (представляемый мной гражданин) повторных  браков   не

заключала (не заключал). В случае заключения мной  (представляемым   мной

гражданином) брака, обязуюсь своевременно сообщить в  органы   социальной

защиты населения по месту жительства.

"____" __________ 20 __ г. ______________________

         (дата)                  (подпись)

Далее заполняется только супругами погибших (умерших)  ветеранов   боевых

действий, а также их представителями.

Подтверждаю, что я (представляемый мной гражданин) проживаю   (проживает)

одиноко, или с несовершеннолетним ребенком (детьми),   или   с   ребенком

(детьми) старше возраста 18    лет,    ставшим    (ставшими)    инвалидом

(инвалидами) до достижения им (ими) возраста 18 лет,   или   с   ребенком

(детьми), не достигшим (не достигшими) возраста 23 лет   и    обучающимся

(обучающимися) в образовательных организациях по очной  форме   обучения.

При изменении указанных сведений, обязуюсь своевременно сообщить в органы

социальной защиты населения по месту жительства.

"____" __________ 20 __ г. ______________________

         (дата)                   (подпись)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - -

    (линия отреза, расписка-уведомление выдается на руки заявителю)

                Расписка-Уведомление о приеме документов

  для получения удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида

 войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Заявление _______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______________

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)