Приложение N 1. Заявление об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 апреля 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 17 апреля 2020 г. N 14-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 15 ноября 2013 г., 17 апреля 2020 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     об обеспечении оздоровительной или санаторно-курортной путевкой

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ____________

_________________________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу,  отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

     Заполняется    в    случае    представления   интересов  гражданина,

нуждающегося    в  оздоровительных  или  санаторно-курортных  путевках  в

Социально-оздоровительный центр, третьим лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _______________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

_________________________________________________________________________

серия ____________ номер __________________ кем, когда выдан ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     Прошу    обеспечить  меня/представляемого  мной  гражданина  (нужное

отметить):

     /-\

     \-/ оздоровительной путевкой на 14 дней на льготных условиях;

     /-\

     \-/ оздоровительной путевкой на 21 день на льготных условиях;

     /-\

     \-/ оздоровительной   бесплатной   путевкой  на  14  дней  в  рамках

специализированного заезда для ветеранов войны  или реабилитированных лиц

(нужное подчеркнуть);

     /-\

     \-/ санаторно-курортной путевкой на 21 день на льготных условиях.

     Рекомендуемые сезоны (нужное отметить V):

     /--\           /--\             /--\           /--\

     |  | зима      |  |  весна      |  | лето      |  | осень

     \--/           \--/             \--/           \--/

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

направлять уведомление о принятом решении: ______________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

ознакомлен   (-а)   с   порядком   предоставления   оздоровительных   или

санаторно-курортных путевок в Социально-оздоровительный центр.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

______________ _________________          _______________________________

    (дата)        (подпись)                   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

Телефон для справок ____________________

     В  случае  истечения срока действия справки для получения путевки на

санаторно-курортное  лечение формы 070/у (срок действия 12 месяцев со дня

выдачи)    до    начала    проведения   оздоровительных  мероприятий  или

санаторно-курортного  лечения  новую  справку  необходимо  представить  в

течение  7  календарных дней со дня получения уведомления о необходимости

ее предоставления.

     Гражданам  из числа ветеранов Великой Отечественной войны, указанным

в  подпунктах  1  - 4 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995

N 5-ФЗ  "О  ветеранах";  детей  военнослужащих,  погибших  в  годы  войны

(мужчины,    достигшие    возраста    60   лет,  и  женщины  -  55  лет);

реабилитированных  лиц  и  лиц,  признанных пострадавшими от политических

репрессий  (мужчины,  достигшие  возраста  60  лет,  и женщины - 55 лет);

граждан,   достигших  возраста  60  лет  и  55  лет  (мужчины  и  женщины

соответственно);  ветеранов  труда Ханты-Мансийского автономного округа -

Югры,  ветеранов  Ямало-Ненецкого  автономного округа (мужчины, достигшие

возраста  60  лет, и женщины - 55 лет), подавшим заявление на обеспечение

оздоровительной  или  санаторно-курортной путевкой на льготных условиях с

частичной  оплатой  из  личных  средств, необходимо представить документы

(сведения)  о  доходах  в  течение  7  календарных  дней со дня получения

уведомления о необходимости их предоставления.