Приложение. Форма заявления для получения путевки на безвозмездной основе

Информация об изменениях:

Приложение 12 дополнено приложением с 21 января 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 10 января 2020 г. N 1-р

Приложение
к Регламенту

                                 ФОРМА

        ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ НА БЕЗВОЗМЕЗДНОЙ ОСНОВЕ

                                В

                                _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                _________________________________________

                                  (отдела) социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выделении ребенку путевки на безвозмездной основе

     Я __________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) _______________

     Наименование документа, удостоверяющего личность ___________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства): ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон ____________________________________________________________

     Прошу выделить путевку на безвозмездной основе в ___________________

_________________________________________________________________________

              (наименование учреждения (организации))

на смену ________________________________________________________________

для _____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка)

"____" _____________ ______ года рождения в связи с нахождением в трудной

жизненной ситуации (нужное отметить):

     /-\

     \-/ ребенок, оставшийся без попечения родителей;

     /-\

     \-/ ребенок-инвалид;

     /-\

     \-/ ребенок с ограниченными возможностями здоровья,  то есть имеющий

недостатки в физическом и (или) психическом развитии;

     /-\

     \-/ ребенок-жертва   вооруженных   и   межнациональных   конфликтов,

экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий;

     /-\

     \-/ ребенок из семьи беженцев и вынужденных переселенцев;

     /-\

     \-/ ребенок, оказавшийся в экстремальных условиях;

     /-\

     \-/ ребенок, проживающий в малоимущей семье;

     /-\

     \-/ другое (указать) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый (электронный адрес), на который необходимо направлять

                  уведомление о принятом решении)

     Об    ответственности    за  предоставление  недостоверных  сведений

предупрежден (-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.

Дата "___" ____________ 20__ г.                 Подпись _________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется специалистом, принявшим заявление)

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_________________________________________________________________________

            (подпись, ФИО специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление гражданина _______________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20____ г. и зарегистрировано под N ___________

______________________________ __________________________________________

         (подпись)             (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _________________________________