Приложение N 2. Заявление о предоставлении документов (сведений) о доходах

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 апреля 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 17 апреля 2020 г. N 14-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 15 ноября 2013 г., 17 апреля 2020 г.)

                                       В ________________________________

                                           (наименование территориального

                                       __________________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                       __________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении документов (сведений) о доходах

Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность ________________________

серия _____________ номер ________________ кем, когда выдан _____________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

адрес  фактического  места жительства (заполняется в случае проживания по

адресу, отличному  от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города,

  села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон _________________________________________________________________

     Заполняется  в  случае  представления  интересов гражданина, третьим

лицом:

Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина: _______________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

_________________________________________________________________________

серия _____________ номер __________________ кем, когда выдан ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

_________________________________________________________________________

     В    дополнение  к  заявлению  об  обеспечении  оздоровительной  или

санаторно-курортной путевкой сообщаю следующее.

     Заявляю,  что  за  три последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  я/представляемый  мной  гражданин

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  получал  доходы  в  виде  социальных  выплат (пенсий, выплат

безработным, мер социальной поддержки и т.п.);

     /-\

     \-/ получал доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ не получал доходы в виде алиментов

     /-\

     \-/ получал доходы в виде алиментов (нужное отметить):

     /-\

     \-/ взыскиваются  алименты  по  исполнительному  листу, выданному на

основании решения суда __________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать наименование территориального подразделения Федеральной службы

_________________________________________________________________________

                           судебных приставов)

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ взыскиваемых по соглашению, удостоверенному нотариально.

     Я  предупрежден  об  ответственности за достоверность представленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

______________ _________________          _______________________________

    (дата)        (подпись)                   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление  гражданина  и  прилагаемые к нему документы приняты "___"

______________ 20__ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

Телефон для справок ____________________