Приложение N 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 июня 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 5 июня 2020 г. N 34-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту
(с изменениями от 16 января, 5 июля 2013 г., 24 июля 2015 г.,
26 декабря 2017 г., 5 июня 2020 г.)

                                         В ______________________________

                                           ______________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

об оказании государственной социальной помощи в виде социального пособия

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

        (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

     Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

     /-\

     \-/ да, ____________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

              (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

     /-\

      нет

     В  текущем  календарном  году  до  подачи  настоящего  заявления я /

представляемый  мною  гражданин имел (-а) регистрацию по месту жительства

(пребывания)   в  другом  субъекте  Российской  Федерации,  муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить):

     /-\

      да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры)

     /-\

      нет

     В  случае  отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения

(нужное отметить "V"):

     Заявляю что я/представляемый мною гражданин

     /-\

      нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,

     /-\

      не   осуществляю   деятельность   в    качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Факт обучения (нужное отметить "V"):

     /-\

      обучаюсь по очной форме обучения

     /-\

      не обучаюсь по очной форме обучения

     Заявляю, что _______________________________________________________

                  (Ф.И.О. трудоспособного (-ных), совершеннолетнего (-их)

                           члена (членов) семьи заявителя)

     /-\

      нигде не работал(-а) и не работает(-ют) по трудовому договору,

     /-\

      не  осуществляет (-ют) деятельность в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  отношусь  к  иным  физическим  лицам,  профессиональная  деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Факт обучения (нужное отметить "V"):

     /-\

      обучается (-ются) по очной форме обучения

     /-\

      не обучается (-ются) по очной форме обучения

     Прошу   выплатить  мне  государственную  социальную  помощь  в  виде

социального пособия (нужное отметить):

     /-\

      на счет в кредитной организации

     /-\

       через   организацию   федеральной  почтовой  связи  по   адресу

регистрации по месту жительства

     /-\

      через   организацию   федеральной   почтовой  связи  по   адресу

регистрации по месту пребывания

     /-\

      через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

фактического  места жительства

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о представителе заявителя

 (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право

   на предоставление ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и

                          последующих детей)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

                   Сведения о составе семьи заявителя

   (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство

супруги, их дети, родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры,

                          пасынки и падчерицы):

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	Степень родства

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

     предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

       организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                      подтвержденных документально)

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления,  я  и  члены  моей  семьи  (нужное

отметить):

     /-\

      не  получали  доходы  в  виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,    мер    социальной    поддержки  и  т.п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

      получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки
	пособия по временной нетрудоспособности и в связи с материнством (прямые выплаты из ФСС)

     /-\

      получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) ____________________

     Заявляю,  что  мною/предоставляемым  мною гражданином за 3 последних

календарных  месяцев,  предшествующих месяцу подачи настоящего заявления,

в  отношении  родителя  (усыновителя)  ребенка  (детей),  не  являющегося

членом семьи (нужное отметить):

     /-\

      взыскиваются  алименты по исполнительному  листу,  выданному  на

основании решения суда __________________________________________________

                     (указать наименование территориального подразделения

                           Федеральной службы судебных приставов)

     /-\

      взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

     /-\

      меры по взысканию алиментов не приняты.

     Заявляю,  что  я  и члены моей семьи/представляемый мною гражданин и

члены    его   семьи  не  имеют  дополнительного  дохода,  кроме  дохода,

указанного  в  настоящем  заявлении  и  (или)  в прилагаемых к настоящему

заявлению документах о доходах.

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить):

     /-\

      почтовый адрес _________________________________________________

                                       (указать адрес)

     /-\

      электронный адрес заявителя ____________________________________

                                             (указать адрес)

     /-\

      через  Личный  кабинет заявителя федерального  или регионального

портала (в случае подачи заявления в электронном виде).

-------------------------------------------------------------------------

     Я  подтверждаю,  что  членами  моей  семьи  /  семьи представляемого

гражданина  дано  согласие  на  обработку  персональных  данных _________

(подпись)

     Я    /    представляемый   мною  гражданин  предупрежден  (-а),  что

предоставление    недостоверных  сведений  и  (или)  непредставление  или

неполное    представление  документов,  обязательных  к  представлению  в

соответствии    с  пунктом  2.5  Положения  об  оказании  государственной

социальной  помощи  в Тюменской области, является основанием для отказа в

оказании  государственной социальной помощи, а также об иных причинах для

отказа  в  оказании  государственной  социальной  помощи, предусмотренных

пунктом  2.18  Положения  об оказании государственной социальной помощи в

Тюменской области.

_________________ подпись

     Дополнительные  сведения, необходимые для оказания мне (моей семье)/

представляемому  мною  гражданину  (его семье) государственной социальной

помощи в виде социального пособия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________20____    __________________   ________________________

        (дата)              подпись заявителя        Ф.И.О. заявителя

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

     Заявление  гражданина  и прилагаемые  к нему документы приняты "___"

____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (без сокращений):

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                    (Ф. И. О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_______________            ______________________________________________

   (подпись)                (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов