Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2012 г. N 8-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 12. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по выплате единовременного государственного пособия многодетным родителям (усыновителям), награжденным медалью "Материнская слава" и (или) медалью "Отцовская доблесть"
- Приложение. Заявление на выплату единовременного государственного пособия награжденным многодетным родителям (усыновителям)
Приложение. Заявление на выплату единовременного государственного пособия награжденным многодетным родителям (усыновителям)
Информация об изменениях:
Приложение изменено с 8 сентября 2019 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 28 августа 2019 г. N 26-р
Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая, 5 декабря 2013 г., 15 сентября 2015 г.,
28 июня 2018 г., 28 августа 2019 г.
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В управление (отдел управления)
социальной защиты населения
___________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату единовременного государственного пособия
награжденным многодетным родителям (усыновителям)
Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) заявителя,
_________________________________________________________________________
(наименование государства)
серия _____________ N ______________, кем выдан _________________________
___________________________________________, дата выдачи ________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя: ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефоны: служебный ____________________, домашний ________________,
сотовый _________________________________________________________________
Прошу произвести выплату единовременного государственного пособия
(нужное отметить):
/-\
\-/ через почтовое отделение связи
/-\
\-/ на счет в банке
Достоверность представляемых сведений подтверждаю.
"___" ______________ ____ г. __________________________
(подпись)
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. супруга (супруги), дающего согласие на получение пособия)
Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
телефоны: служебный ___________________, домашний ______________________,
сотовый ______________, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность),
_________________________________________________________________________
(наименование государства)
серия ____________ N ______________, кем выдан __________________________
___________________________________________, дата выдачи ________________
согласен на получение единовременного государственного пособия моим
супругом (супругой).
"___" ______________ ____ г. __________________________
(подпись)
-------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом управления социальной защиты населения)
Заявление гр. ______________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
приняты "___" __________ 20___ года и зарегистрированы под N ____________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" _________ 20___ года и зарегистрировано под N ____________.
____________ ____________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________