Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2012 г. N 8-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 7. Административный регламент предоставления государственной услуги по выдаче направления на медико-социальную экспертизу органом социальной защиты населения
- Приложение. Заявление на оформление направления на медико-социальную экспертизу
Приложение. Заявление на оформление направления на медико-социальную экспертизу
Информация об изменениях:
Приложение изменено с 10 мая 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 29 апреля 2020 г. N 23-р
Приложение
к Регламенту
(с изменениями от 25 октября 2013 г., 25 июня 2015 г.,
6 сентября 2017 г., 30 октября 2019 г., 29 апреля 2020 г.)
В управление социальной защиты
населения
______________________________
(наименование муниципального
района, городского округа)
______________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на оформление направления на медико-социальную экспертизу
я, _________________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ребенка-инвалида, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность инвалида, ребенка-инвалида)
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации инвалида, ребенка-инвалида)
________________________________________________________________________.
(фактический адрес инвалида, ребенка-инвалида)
Сведения о представителе заявителя <*>:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия представителя)
_________________________________________________________________________
(адрес по месту регистрации)
_________________________________________________________________________
(фактический адрес, контактный телефон)
<*> заполняется в случае участия законного или уполномоченного
представителя, заполняется представителем заявителя
Прошу оформить направление (инвалида, ребенка-инвалида) на
медико-социальную экспертизу с целью (коррекции) индивидуальной программы
реабилитации или абилитации инвалида, ребенка-инвалида
Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй,
третьей группы, ребенок-инвалид
Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник
ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации
последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме
Чернобыльской АЭС и ПО "Маяк"); ветеран подразделения особого риска;
ветеран Великой Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник
контртеррористической операции на территории Чеченской Республики;
бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии; лица, принимавшие в
соответствии с решениями органов исполнительной власти Республики
Дагестан участие в боевых действиях в составе отрядов самообороны
Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 года в ходе
контртеррористических операций на территории Республики Дагестан, другое
(вписать)
_________________________________________________________________________
Медицинский документ - выписка из медицинской карты амбулаторного,
стационарного больного, справки медицинских организаций, заключения
врачей-специалистов, другие медицинские документы (нужное подчеркнуть):
приложено/отсутствует
Письменное согласие на направление на медико-социальную экспертизу
(нужное подчеркнуть): приложено/отсутствует
Наименование и адрес места работы, должность _______________________
_________________________________________________________________________
Наименование и адрес образовательной организации, группа, класс,
курс ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий, семейный,
ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей
Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная, полная многодетная,
неполная, неполная многодетная
Количество членов семьи __________, в том числе детей _____________;
из числа членов семьи количество инвалидов: ________________, в том числе
детей-инвалидов: _______
Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в
коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома);
комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального
обслуживания; иное (указать)
_________________________________________________________________________
Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт,
мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ),
центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество,
телефон
Адрес электронной почты ____________________________________________
Приложение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________
(дата)
________________
__________________________ ______________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление
_________________________________________________________________________
С приложением документов на _____ л. принято "___" ___________ 20___
года и зарегистрировано под N ___________
__________________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)